よく聞く『レセプト』って何のこと? 医療事務の仕事で大切な業務について解説します!

医療事務には、患者様の受付や会計など様々なお仕事がありますが、その中でも最も専門的で医療事務ならではといえる業務が「レセプト業務」といわれるものです。

なかなか日常生活ではなじみがない言葉ですが、病院などの医療の現場では一般的に使われています。

私たちが医療機関にて保険証を提示して診察を受ける場合(これを保険診療といいます)、その診察費は患者さんが全額負担するわけではなく、患者さん本人と保険者(健康保険組合等)の双方に請求することになります。

つまり、患者様の加入している医療保険の自己負担割合が3割であれば、医療費のうちの3割を患者様が支払うことになります。そして、残りの7割は患者様が加入する国民健康保険(国保)や被用者保険(社保)を運営する団体に請求します。この請求を行う際に提出する請求書をレセプト(診療報酬明細書)と言い、そのレセプトを作成し正確に運営団体に請求を行います。


~レセプト業務・レセプト作成の流れ~

どのように「レセプト業務」「レセプト作成」を行っているのかを見ていきましょう!

レセプト業務・レセプト作成作業の大部分が毎月1~10日までに集中します。これは、審査支払機関への診療報酬請求書とレセプトの提出期限が、診療行為などを行った翌月の10日と定められているからです。また現在は、診療報酬は原則として、オンラインでの請求が義務付けられています。(一部医療機関では書面での診療報酬請求を継続している場合もあります)

①    診療情報をレセコン(レセプトコンピューター)に入力

レセプト(診療報酬明細書)のベースとなる診療情報を、窓口会計業務と並行して、「レセコン(レセプトコンピューター)」に入力していきます。診療内容などに応じた英数字(コードや品番など)を入力すると、診療報酬点数が自動的に計算されます。外来患者様の場合は来院のたびに、入院患者様の場合は月に数度の精算のたびに入力を通常行います。

②    レセプトを作成・出力する

お一人お一人の患者様に対し1ヶ月間の診療内容・診療報酬の記録であるレセプトを作成します。患者様お一人につき1件のレセプトを作成するため、大規模な病院では数千件という量のレセプトを作成しなければなりません。その都度、正しい情報をレセコンに入力してさえおけば、レセコンが1ヶ月間の診療内容・診療報酬を自動的に集計して出力することが可能です。

③    レセプト点検

レセプト業務のメインともいえるのがレセプト点検です。レセコンに入力されている情報がすべて正確であるとは限りません。医療事務の人が間違った入力をしてしまっている場合もあります。または医師が診療内容や処方した薬を誤って申告している可能性もあります。レセコンから出力されたレセプトの内容が適切なものであるかを確認していきます。入力ミスや加算等の取り忘れを発見した場合は修正を行います。

④    医師による確認

記載されている傷病名と行った診療行為・処方薬などに不整合の疑いがある場合は、医師に確認を求めます。医師による確認で修正が必要になった場合には修正を行います。医師による確認を経てレセプトの記載内容がすべて適切なものである状態になればレセプトの作成作業は完了です!

⑤    審査支払機関に提出

作成したレセプトと診療報酬請求書を審査支払機関に提出します。提出されたレセプトと診療報酬請求書は、審査支払機関で厳重な確認作業が行われます。そこでレセプトの記載内容に誤りがあると、審査支払機関からレセプトを差し戻されたり(返戻)、診療報酬点数を減点されたり(減額査定)することがあります。返戻をされた場合には、再度レセプトを精査・修正して、再提出しなければなりません。


レセプトの査定・返礼とは…

【査定」とは:審査支払機関がレセプトに記載されている内容を不適切であると判断した際に行われるもので、審査支払機関がレセプトの記載内容を修正したうえで、健康保険組合や共済組合、市区町村などに診療報酬を請求することを指します。

【返戻】とは:審査支払機関では内容が適切であるかどうかを判断できない場合に行われるもの。レセプト自体が差し戻されるため、病院や診療所などの医療機関は内容を精査・修正して再提出することになります。


レセプト業務とは、医療機関の大部分の収益を支える非常に重要な仕事です!レセプト業務・レセプト作成をいかにミスなく行えるかが、医療事務員にとって重要です。


医療事務としてレセプト業務もスキルUPを目指すには


やはり「とにかく経験を積む」ということ!


「査定」や「返戻」というある種の失敗?を繰り返しながら、レセプト業務の経験を重ねていくことで、レセプトを見た瞬間に「保険者番号の桁数が足りない」「この病気の名前で、この薬を使っているのはおかしい」などといったミスに気づけるようになっていけます。

もうすでに医療事務として活躍中の方も知識のアップデートを行えるように、常にアンテナを立てて知識のスキルアップを目指しましょう‼


医療事務の求人情報

医療事務求人ドットコムなら
全国10,000件以上の圧倒的な求人数で、
病院への転職、クリニックへの転職をサポートします!
あなたにぴったりの求人情報が見つかります!